Bulletin d’adhésion à nous retourner

Madame, Mademoiselle, Monsieur :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénoms :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal :. . . . . . . . . Ville :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse 2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal :. . . . . . . . . Ville :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone mobile :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Année d’adhésion ou de renouvellement : 20......

J’autorise l’ASPAR à communiquer mes coordonnées aux autres membres de l’association   OUI    NON

J’autorise l’ASPAR à publier ou faire publier sur quelque support que ce soit (journal, internet, etc.) des photographies ou des enregistrements vidéo pris dans le cadre des activités de l’association et sur lesquels je figurerais   OUI   NON

Membre Adhérent : 20,00 €uros. (montant de la cotisation annuelle par foyer)

Membre Bienfaiteur : 30,00 €uros.

Membre Donateur : supérieur à 50 €uros.

Reconnue d’intérêt général, l’ASPAR peut fournir (sur demande) un reçu fiscal  aux généreux Bienfaiteurs et/ou Donateurs.

Date :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         Signature :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .